行政复议申请书

　　申请人：姓名___________性别___________年龄___________职业______________
　　住址：__________________________(法人或者其他组织名称______________住所_______________法定代表人或者主要负责人姓名____________职务______________)
　　法定(委托)代理人：姓名___________单位_____________住址___________
　　联系电话：______________________
　　被申请人：名称_______________地址____________________
　　申请人不服被申请人　　(具体行政行为)　　现申请行政复议。
　　行政复议请求：_________________________
　　事实和理由：___________________________
　　此　致
(行政复议机关全称)

　　申请人：(签名或盖章)
年　　月　　日　　

　　附：1．申请书副本　份；
　　　　2．有关材料　份；
　　　　3．证据目录清单及相关证据。